Yaşlılıkta depresyon tahmin edilenden daha çok yaşanıyor olabilir

Psikiyatrinin kullandığı depresyonun kriterleri arasında “yaşlılar” için ayrı bir kriter olmadığını biliyor muydunuz? Ben yeni öğrendim. Annem ve babam 65 yaş üstü olduğu için konu özellikle ilgimi çekiyor. Babam (79) bir süre önce damar tıkanıklığı sonucu inme geçirdi, kısa süre sonra bellekte sıkıntılar ortaya çıktı, içe kapanma ile tümden anneme bağımlı hissetmeye başladı. Sorunların üzerine gitmesek ve doğru doktoru bulamasak, demans tanısı ile eksik tedavi alacaktı ve günbegün gerileme devam edecekti belki ama geçen yıl ilk kez görüştüğü yeni doktoru babamın ana sorununun depresyon olduğunu söyledi ve hemen tedavi sürecini  başlattı. Bir yılda epey yol aldı babam, Türkiye durumları izin verdiği sürece yavaş yavaş eski neşesine dahi kavuşacak gibi. Bir yıl önce doktor ziyaretinde yanıt vermeye çekindiği matematik sorularına çok hızlı, doğru yanıtlar verdiğine bizzat tanık oldum. Yaşlılıkta depresyon tahmin edilenden daha çok yaşanıyor olabilir. Bir süredir konu üzerine kafa yoruyordum, uzun yıllardır geriyatrik psikiyatri alanında çalışan, 2013’ten beri Santa Cruz Zihin Sağlığı ve Madde Bağımlılığı servisinde psikiyatrist olarak görev yapan Doç. Dr. İzzet Çağrı Yazgan’a ulaştım ve kendisine merak ettiğim soruları yönelttim. 

Psikiyatrinin kullandığı depresyonun kriterleri arasında “yaşlılar” için ayrı kriter olmamasına şaşırdım, bunun nedeni ne sizce? 

Tanı kriterleri koymanın başlıca amacı araştırmalarda ortak dil kullanabilmektir. Yaşlılar ve çocuklar zihinsel ve fiziksel özellikleri açısından, arada kalan gruptan büyük farklılık göstermektedirler. Sonuçta biz bu kriterleri karşımıza çıkacak değişik faktörleri göze alarak yine de kullanmaktayız. Bu kriterler ile majör depresyon oranı evde yaşayan yaşlılar için yetişkinlere göre daha düşük çıkmaktadır. Buna karşın, eğer aynı çalışmayı hastane ya da bakım evinde yaparsanız, beklenenin çok üstünde majör depresyon tanısını koyabilirsiniz.

Bunun başlıca nedeni tıbbi ve bilişsel problemlerin depresyon riskini arttırmasıdır. Yaşlılık depresyonu için kriter geliştirmek çok zor, çünkü fiziksel ve zihinsel açıdan 65 yaş üstü kişiler büyük farklar gösteren gruplar oluştururlar. Bu nedenle, elimizde gerçekten homojen olarak yaşlı diyebileceğimiz bir popülasyon yok. Bir kişinin tedavi görmesi gerektiğini söylemek için mutlaka kriterleri dolduruyor olması yeterli değil, ayrıca kişinin günlük işlevselliğinin bozulmuş olması gerekiyor. Çoğu zaman yaşlı kişilerde, gerekli kriterlerden iki tanesinin eksik olmasına karşın, günlük işlevsellik bozulmuş olabilir ve tedavi gerekir. O zaman da biz bu depresyonu minör (subsendromal) depresyon olarak tanımlıyoruz.

Tedavi kararını verirken ilk olarak neye bakıyorsunuz? 

Depresyon genç yaşlarda başlayıp tekrarlayıcı bir hastalık haline gelebilir, başka bir hasta grubunda, tedaviye tam cevap vermeyen süregen bir hal alabilir. Bir başka hasta grubunda da, bipolar hastalık tanısı alanlarda, manik depresyonun bir parçası haline gelebilir ve tekrarlayıcı seyrini manik dönemler ile birlikte (karışık epizod) ya da dönüşümlü olarak gösterebilir. Bir grup hastada ise, depresyon ileri yaşlarda ilk epizod olarak karşımıza çıkabilir. Tedavi kararını verirken ilk olarak, yaşlı kişinin hangi grupta olduğuna bakarız. Her grup için ayrı bir tedavi planı olabilir. Hepsi için epizod tedavi edildiğinde değişik beklentilerimiz vardır. Örneğin birden fazla epizod olmuşsa, yeniden depresyon geçirme riski çok yüksektir. İlaçların kesilmesi bu riski daha da artırır. Tedavide başarılı ilaç çok uzun süre ya da yaşam boyu kullanılabilir.

Geç başlangıçlı depresyon olan bir yaşlının, yakın zamanda demans geliştirme riskinin daha yüksek olduğu öngörülebilir. Bir de, depresyon intihar riskinin en yüksek olduğu hastalıktır. Mutlaka ciddi olarak üzerinde durulması gerekir intihar riskinin. Toplumda en yüksek oranda intihar girişimlerinin ölümle sonuçlandığı grup yaşlılar, özellikle erkek yaşlılardır. Bir de, klasik belirtilerle gitmeyen geç başlayan depresyonlar vardır ki, bunlar genellikle beyin hasarlarından sonra ortaya çıkar. Örneğin bir inme sonrası, depresyon gelişme riski çok yüksektir. Buradaki depresyonda yoğun bir isteksizlik, motivasyon kaybı, yavaşlama ve apati çok daha ön plandadır. Bu tip depresyonlarda tipik anti depresan ilaçlar daha az etkilidir ve farklı ilaçlarla ya da ilaç eklemeleri ile tedavi gerekebilir.

Bir geriatrik psikiyatristine danışmak için yaşımızın kaç olması gerekir? 

Batı toplumlarında genelde kabul gören yaş sınırı 65 olsa da, daha düşük sosyo-ekonomik düzeyi olan ülkelerde 60 yaş da yaşlılık sınırı olarak kabul edilebiliyor. Yaşam beklentisi daha aşağıda olan ülkelerde düşkünlük daha erken ortaya çıkıyor.

Geriatrik psikiyatrist sayısı ise dünyanın her yerinde çok sınırlı. Depresyonlu yaşlıların büyük çoğunluğu birinci basamak hekimleri tarafından tedavi edilmekte, bir kısmı erişkin psikiyatristler tarafından tedavi ediliyorlar. Özellikle daha düşkün, medikal hastalıklar ve bilişsel bozukluklar ile karmaşık hale gelmiş depresyonlar geriatrik psikiyatristlere yönlendiriliyorlar.

Yaşlılık bir yandan da hissettiğimiz şeyle ilgili değil mi?  

Bence zihinsel ve fiziksel olarak sağlıklarından çok şey kaybetmeden 65 yaşını geçen kişiler, hele de hâlâ gönüllü ya da profesyonel olarak çalışma hayatlarına devam da ediyorlarsa, yaşlılık olgusunu çoğunlukla hissetmiyorlar. Ne zaman ki, kronik rahatsızlıklar, bilişsel kayıplar hissedilmeye başlanıyor, günlük işlevsellikte düşüş oluyor, o zaman yaşlanma fark edilir hale geliyor. Bir de çevremizde hâlâ gençler ile yaşıyorsak, çalışıyorsak ve işlevsellik farkı aşırı düzeyde değilse, hâlâ kendimizi olduğumuzdan genç hissedebiliriz.

Yaşlılarda depresyon ile ilgili doğru bilinen yanlışlara da değinmek istersiniz belki…

En sık rastlanan “Yapacak bir şey yok” düşüncesi herhalde. “Her şeyde gerileme oluyor nasıl olsa, bu da yaşlanmanın bir parçası” diye düşünmek. Yaşlı kişiler de genellikle depresyonu fark etmiyorlar. Depresyon fark edilse bile tedaviye yanıt vermeyeceklerini düşünüyorlar. Depresyon ilaçlarına yaşlıların daha geç cevap verdiği ise bir gerçek. Örneğin yetişkin bir kişinin depresyon ilacına 3 hafta gibi bir sürede yanıt vermesi beklenirken, yaşlıda bu süre 6-8 haftayı bulabiliyor. Bunun nedenlerinden birisi, yaşlılarda ilaç dozlarının daha düşük başlanması ve yavaş yavaş yükseltilmesidir. Sağlıklı bir yaşlıda hedef doz gençlerdekinden farklı olmamalıdır. Çünkü geç de olsa tedaviye cevap alınmakta.

Başta babamın sürecinden biraz bahsettim, geçen yıl psikolog ile görüşmesini kapıdan dinlemiştim, hemen hemen her soruya, “Benim hiçbir şikayetim yok, fevkaladeyim” diye yanıt verdi. Yaşlılar depresyonda olduklarını kolay kolay kabul edebiliyorlar mı? 

Yaşlılar genellikle depresyonu yaşlanmanın, gerilemenin doğal bir parçası olarak kabul ediyorlar.  Ayrıca birçok yaşlı çevresindeki insanları üzmemek, kendisinden uzaklaştırmamak için özellikle psikolojik sorunları yokmuş gibi davranabiliyor. Üzüntü ifade etmekten çok bedensel belirtiler ifade edebilirler.

Hem Türkiye’de hem de ABD’de doktorluk yapma şansınız oldu. Yaşlılığın değişik kültürlerdeki yansımaları nasıl oluyor sizce? 

Batı toplumlarında kişiler kendi kendine yetme, bağımsız yaşama arayışındalar yaşamları boyunca. Bu, toplum tarafından özendiriliyor. Ancak bu, aile bağlarının güçsüz olduğu anlamına gelmesin. Türkiye’de kabul edildiğinin aksine, Amerika Birleşik Devletleri’nde de aile bağlarının önemli bir değer olduğunu gözlemledim. Dini ve kültürel günlerde aileler bir araya gelmekte çok istikrarlılar. Yaşlı kişi kendine bakamaz hale gelirse, aile olanaklar dahilinde çözüm bulmak için elinden geleni yapıyor. Yaşlılara gereken değer veriliyor. Yaşlılar, yasa ile güçlü bir şekilde koruma altına alınıyor. Yaşlılara kötü muamele yapmak ciddi bir suç, yaşlıları tedavi edenlerin tanık oldukları ya da şüphelendikleri kötü muameleyi bildirmemeleri bile bir suç. Kendine bakamayan yaşlılar elden geldiğince koruma altına alınıyor. Yine de daha iyisi yapılabilir, kişi başına milli gelir göz önüne alınırsa. Türkiye’de ise gelenekler, yetiştirilme tarzı, toplum baskısı, ekonomik zorunluluk (yaşlının gelirini bütçeye eklemek) gibi nedenlerle çocukların ebeveynlerine bakım sağlaması daha sık. Bakım veren aile bireyi fark etmeden, fiziksel ve mental olarak yıpranmakta. Profesyonel bakım ve aile tarafından sağlanan bakım dengeli bir şekilde beraberce sağlanabilirse, tüm taraflar için en ideali olabilir.

Depresyonu kabul etmek, tedavi uyumu iki kültür arasında çok da farklı değil. Yaşlılar arası iletişim kurma konusunda ise, bence Türkiye daha önde. Türkiye’de yaşlı insanlar birbirlerine daha kolayca kaynaşabiliyorlar, birbirleriyle zaman geçirmeyi seviyorlar. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise yaşlı kişi daha izole, karşısındakine daha az güveniyor. Kaynaşmak için daha organize ortamları kullanmayı tercih ediyor. Yaşlı merkezleri, ibadethaneler gibi. Amerika Birleşik Devletleri’nde yaşlılar özellikle ekonomik zorluk içindeler ise, olabildiğince uzun çalışmaya devam ediyorlar. Ekonomik olarak ihtiyacı yoksa, önemli bir kısmı gönüllü işler için zaman ayırabiliyor. İş hayatı ve gönüllü çalışma da sosyalleşmeyi sağlayan diğer organize alanlar. Ve de geçmişlerinden tatmin olan yaşlılar, yaş almayı çok da sorun etmiyorlar.

Yakında 45 olacağım, her doğum günümde “Olabileceğim en genç yaştayım, tadını çıkarayım” diyerek mum üflüyorum, iyi geliyor bana böyle düşünmek, siz nasıl karşılıyorsunuz yaş almayı? 

Ben 56 yaşındayım. Henüz çok farkında değilim ne kadar yaşlandığımın. Oysa gençken bu yaşı çok ileri bir yaş olarak görürdüm. Sizin mum üflerken söylediğiniz doğrudur. Belli bir yaştan sonra, bir sonraki yaşınıza belirgin derecede düşmüş işlevsellikle girme şansınız artıyor. O nedenle her gününüz son derece değerli oluyor, artık ulaşmak istediğiniz amaçlarınızı ertelemek çok doğru gözükmüyor. Bu arada bazı hedeflerin de ulaşılmasının hemen hemen olanaksız olduğunu kabullenmek de gerekiyor. Örneğin, yarışmacı sporcu olmanız zor, bir açıdan tehlikeli. Sporu artık kararında ve yaşlanmış vücudunuza uygun şekilde yapmak gerekiyor. 

Türkiye son depremler sonrası çok büyük bir acı yaşadı ve çoğumuz üzüntü, çaresizlik ve öfke duyguları arasında gidip geldik, biz uzaktakiler böylesi etkilendiysek oradakilerin durumunu düşündükçe zorlanıyorum. Olası felaketlere ruhsal hazırlık mümkün mü? 

Felaketlere ruhsal hazırlık, fiziksel hazırlığa nazaran daha az çalışılmış bir konu. Toplum içinde ruhsal travmalara dayanıklılık gösteren bir grup bulunuyor. Ancak felaket  öncesinde ruhsal durumları iyi olmayanlar, felaket sonrası daha kötü olma potansiyeli  taşırlar. Bütünsel bakınca, ülkemizde ruhsal sorunların tanı ve tedavisini daha yukarı düzeye çekmek, felaketlerin sonrasında karşılaşılan ruhsal sorunların sıklığını ve şiddetini azaltacaktır. Topluma bir felaket ile karşılaştığında ne yapacağını öğretmek, fiziksel olarak hazırlamak mutlaka gerekli. Bu sayede kişi ne ile karşılaşacağını bilirse, buna karşı nasıl bir tepki vereceğini tahmin edebilir. Felaket öncesi ve sonrası yaşanabilecek kaygı ve anksiyete ile başa çıkmak için basit yöntemler değişik ortamlarda topluma sunulabilir. Öncesinde benzer bir felaketi yaşamış kişilerin, felaket sonrası ruhsal olarak daha az etkilendikleri çalışmalarda gösterilmiş. Devletin hazırlıklı olduğuna dair toplumu ikna etmiş olması, felaket öncesi ve sonrasında kişiye güven verir ve ruhsal sorunların ortaya çıkması olasılığını azaltabilir. Adeta bir ebeveyn pozisyonunda devlet. Felaket öncesinde psikolojik hazırlık, öncelikle felaket sırasında yardıma koşan kişilere (kurtarma ekipleri, sağlık çalışanları vbg.) daha sistemli olarak sağlanmalıdır. 

Peki yaşlılar doğal afetlerden nasıl etkileniyorlar? 

Yaşlılar doğal afetlerden değişik derecelerde etkilenirler. Özellikle doğal afet öncesinde yeti yitimi olan yaşlılar, afet sonrası daha fazla kafa karışıklığı yaşayabilirler, sürekli kullandıkları ilaçlara ve tıbbi bakıma ulaşımın aksaması, gereksinimlerinin karşılanabileceği yerlerde yaşamamaları tıbbi ve altta yatan psikiyatrik sorunların kontrolden çıkmasına neden olabilir. 1999 depremi sonrasında bizim Adapazarı’nda yaptığımız bir çalışmada, depreme maruz kalan ama yaralanmadan kurtulan yaşlılarda depresyon ve travma sonrası stres bozukluğunun sıklığının önemli düzeyde arttığını gösterdik. Bu kişilerde artmış yeti yitimi vardı. Travma ile ilgili konulardan uzak durma, travmatik yas belirtileri ve donukluk öne çıkan belirtiler idi. Bu belirtilerin sosyal yalıtıma neden olabileceği, bunun da uzun vadede daha fazla ruhsal ve zihinsel problemleri ortaya çıkarabileceği düşünülebilir. Yeti yitimi olanlarda travma sonrası stres bozukluğu tanısının yanında depresyon sıklığı da artmıştı. Bu nedenle yaşlılar için, çocuklara yapıldığı gibi deprem sonrası için ayrı bir yardım planı hazırlamak gereklidir.

İzzet Çağrı Yazgan kimdir?

1966 İzmir doğumlu. Bornova Anadolu Lisesi’nden sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Psikiyatri uzmanlık eğitimini Bronx/New York’da Albert Einstein College of Medicine-Montefiore Hospital programında tamamladı. Sonrasında, Queens/New York’da LIJ/Hillside Geriatrik Psikiyatri üst uzmanlık programını tamamladı. 1998-2007 yılları arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalında öğretim üyesi olarak çalıştı. 2007 yılında doçent ünvanını aldıktan sonra, ABD’ye taşındı. Son 15 yıldır klinisyen olarak California’da Santa Cruz County için bölgenin ağır ruhsal hastalıkları olan yaşlılarını tedavi ediyor. Psikiyatri ve Geriyatrik Psikiyatri alanında ABD’de board sertifikasına sahiptir.